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                        口腔诊所规章制度,以及病例书写要求

                        发布时间:2016-11-28  

                        摘要:口腔诊所规章制度,以及病例书写要求

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                        口腔诊所医生规章制度

                         

                        一、工作人员必须维护诊所的形象和利益,不得有任何有损于诊所形象和利益的言行

                        二、本诊所诊治的每一?#25442;?#32773;,必须规范详细地书写病历,不能简单从事,病人如有不同意见,必须记录在病历上,?#38405;?#20123;治疗内容,需要病人签署“治疗同意书”,以免导致日后的纠纷。 

                        三、医生必须遵守和患者预约的时间,绝对不允许预约的时间医生不在位,如有发生,以诊所利益为重。  

                        四、全面检查病人的口腔情况,不要受病人主诉的限制。 

                        五、就诊前?#20219;?#30149;人?#24418;?#24515;脏病、糖尿病、高血压等疾病,在可控范围内治疗,有疑?#26102;?#39035;咨询主管,注射麻醉剂前应首先询问病人?#24418;?#36807;敏史,

                        六、详细制定治疗计划,清楚而全面地向病人做解释,保证病人充分理解和同意,绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。

                        七、进行每一步操作之前,都必须向患者提醒可能的症状和感觉,治疗必须严格按照各项治疗的操作标准和程序进行,严格防止发生医疗事故和差错。

                        八、所有治疗都必须保证病人在无痛,或将痛苦降低到最低限度下进行。对小儿治疗尤其要给予高度重视,即使病儿?#39029;?#35201;求,也必须婉言拒绝。

                        九、治疗中如果暂时离开椅位需要向患者?#24471;?#24773;况,并注意关掉椅位的照明灯。

                        十、治疗的过程中?#19978;?#24739;者介绍该疾病的一般常识并进行口腔卫生保健知识。  

                        十一、患者复诊时要仔细询?#25163;?#30103;后的反应并耐心的解释相关的症 状,?#24471;?#19979;一步的治?#21697;?#26696;。                                               

                        十二、治疗后必须清洁患者的口腔周围血迹、唾液以及印模材料,叮嘱治疗后的注意事项以及可能有的症状和处理办法,作好预约并提醒患者留下电话,调整椅位使患者离开椅位。  

                        十三、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人,并协助病人制定支付计划,要求第一?#25105;?#27425;付清,特殊情况可特殊照顾。

                        十四、保持室内和各自工作区干净、整洁,严禁乱摆乱放,用完的盘子放到消毒室,仔细挑捡车针、扩大针、洁牙机头?#20219;?#21697;捡到专放缸子中,严禁在橱面、工作区堆积。  

                        十五、爱护诊所设备和设施,设备、器械及各项物品、材料使用完后必须放回固定位置,逐日检查,随时补充,及?#22791;?#25442;。 

                        十六、门诊所有设备、器械,必须每天检查、加油、保养,并定期清点,防止损坏或遗失。如违反规程或人为造成设备和设施损坏者,?#28010;?#22833;情况赔偿。 

                        十七、任何人不得以任何理由私自向其它单位介绍和转诊病人,严禁私收费,严禁私拿、私用门诊所?#24418;?#21697;,需要必须经过主管同意,违者将严肃处理。 

                        十八、厉行节约,避免浪费和丢失各种材料、器械等,节约水电,随手关灯,尤其中午下班后,减少支出。

                        口腔诊所规章制度

                         

                        1、认真贯彻执行党和国?#19994;?#21355;生方针政策,自觉遵守国?#19994;?#21355;生法律法规,服 从卫生行政部门管理,依法执业。 

                        2、严格执行?#20817;?#21153;人?#24065;降?#35268;范及实施办法》,树立良好的医德医风。

                        3、坚持学习业务技术,严格遵守医疗护理各项技术操作规程,提高医疗质量。

                        4、认真、规范、准确地书写门诊病历,填写门诊日志。  

                        5、树立以病人为中心的服务理念,认真诊治每一?#25442;?#32773;,为患者提供热情周到 的服务。  

                        6、对病员认真检查,合理治疗,科学用药。全面检查病人的口腔情况,详细制 定治疗计划,清楚而全面地向病人做解释,保证病人充分理解和同意。诊治结束仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。  

                        7、医务人员工作?#24065;?#24125;穿戴整洁,佩戴胸卡。保持诊所环境清洁舒适。 

                        8、对疑难病人2次门诊不能确诊者,及时转上?#20817;?#38498;。对急、危重病员,给予 优先接诊,积极进?#26143;?#25937;治疗。 

                        9、发生法定传染病人,要按时上报区卫生防疫站。

                        10、认真开展诊所内部设备、设施消毒工作,严格执行消毒隔离制度,医疗器 械彻底经过消毒?#33322;?#27873;和高温高压双重消毒,推行“一人一机一灭菌”,防止交叉感染与疾病传播。依法处置医?#21697;?#29289;、废水,保证医疗安全。

                        11、治疗室内应备有常规?#26412;?#33647;品,并专人负责,每日检查。   

                        12、大型治疗仪器,做到开机前,先检查水、电路,下班前整理治疗台椅,卸 下弯机头、车针、砂轮、?#26032;?#25918;气,关好门?#20843;?#30005;。 

                        13、依据国家有关价格政策,制定合理的各项业务收费标?#30142;?#20844;示。

                        14、开展健康教育,大力宣传口腔保健知识、卫生防病知识。

                         

                        病历书写要求

                         

                        病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料,对医院的科学管理,促进医学的发展也起到很大作用,有?#24065;?#26159;?#21368;?#27861;律责任等工作的重要客观依据。因此,必须予以足够的重?#21360;?/strong>

                         

                         

                        病历书写项目包括:

                        ⑴病历书写总要求

                        ⑵病历首页

                        ⑶主诉

                        ?#35748;?#30149;史

                        ⑸既往史、家族史

                        ⑹体检

                        ⑺诊断

                        ⑻处置

                        ⑼签名

                         

                        【书写规范和内容】
                         
                         

                        一、病历书写总要求
                         

                        1.在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色?#30452;?#25110;圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。

                        2.语言通?#24120;?#26415;语正确,绘图标记正确。

                        3.增加附页应在页?#21363;?#35760;明姓名、页码。

                        4.主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

                        5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并?#24471;?#24773;况,禁止在误、漏原位处修改。

                        6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

                        二、病历首页
                         

                        1.记载姓名、?#21592;稹?#24180;龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、?#26102;?#21450;X线片号、病理号。

                        2.药物过敏?#32439;?#26126;过敏药物或记为“否认”。

                        存档病历首页应另外记载以下内容:

                        3.诊断或初步诊断:?#35838;?诊断名称。

                        4.主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

                        三、主诉
                         

                        1.?#35838;?症状+发病时间(或病程日期)

                        2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

                        3.复诊?#21644;换?#29273;或疾病写治疗后自觉症状。

                        四、现病史
                         

                        主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

                        五、既往史、家族史、全身情况
                         
                         

                        (病历手册可合并?#30103;?#20182;项或省略)

                        1.正确记录患者陈述(与本病有关的)。

                        2.无陈述时记明情况

                        六、检查
                         
                         
                         
                        牙体?#28010;?#19987;业、口腔儿科专业

                        1.龋齿、?#28010;?#21450;根尖病。

                        ⑴主诉牙的牙?#25442;?#19982;主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

                        拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根?#21046;紜?#24658;牙胚等情况。

                        正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

                        必要的?#28010;?#27963;力检测。

                        正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

                        2.复诊:详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

                         
                         
                        牙周专业

                        1.正确记录;

                        牙垢、牙石度数、牙?#32568;?#32455;变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

                        2.牙周?#20302;?#27835;疗病人应详细填写牙周专科检查表:

                        探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根?#21046;?#30149;变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

                        3.正确记录X线片及其他辅助检查所见。

                        4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

                        5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

                         
                         
                        粘膜专业

                        1.正确记录

                        ⑴粘膜组织的病损?#35838;弧?#22823;小、性质、表面及基底情况。

                        ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

                        2.正确记录必要的血液检查、?#31185;?#26816;查及活体组织病理检查。

                        3.详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

                         
                         
                        口腔外科

                        1.详细记录需拔除的主诉牙:

                        牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

                        2.正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

                        3.口腔颌面外伤。

                        ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

                        ⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。

                        4.关节?#19981;肌?#28814;症、肿瘤。

                        ⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、?#29031;?#33180;情况,淋巴结表现及全身一般情况。

                        ⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

                        5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

                        6.正确记录其他阳性所见。

                        7.复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

                         
                         
                        正畸专业

                        1.完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

                        2.详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

                        ?#21028;?#21517;、?#21592;稹?#24180;龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

                        ⑵按要求填写口腔一般情况。

                        ⑶正确描述正畸专业所见:

                        合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列?#23548;貳?#38169;合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健?#30331;?#20917;、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。

                        ⑷正确描述和记录X线片所见。

                        3.复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

                         
                         
                        修复专业

                        1.正确记录牙体缺损所见。

                        基牙位置、形态、?#24418;?#32570;损、治疗情况(?#28010;?#21450;无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

                        2.正确记录牙列缺损所见。

                        缺损?#35838;弧?#25968;目、咬合关系、余牙健?#30331;?#20917;。

                        3.正确记录牙列缺失所见。

                        ⑴牙槽骨情况、粘膜、拔?#26469;?#21450;骨尖骨突。

                        ⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

                        ⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

                        4.X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

                        5.正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。

                        6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

                        7.复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

                        七、诊断
                         

                        1.诊断依据充分、诊断名称正确。

                        ⑴主诉牙(主诉病)的诊断。

                        ⑵其他病的诊断。

                        2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

                        3.三次就诊仍不能确诊应及时请上?#20817;?#24072;会诊,并做出详细记录。

                        八、处置
                         
                         
                         
                        1.治疗设计

                        ⑴简明设?#21697;?#26696;。

                        取得患者或其监护人的同意。

                        ⑵治疗设计合理,必要?#22791;?#20197;图示。

                        ⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿?#39029;?#35201;求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

                        ⑷专科病历中详细记录治疗设计。

                         
                         
                        2.临?#24067;?#26415;操作

                        ⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、?#35838;弧?#38271;度、?#28010;?#29366;态及冠髓情况)。

                        ⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

                        ⑶疑难病治疗超过疗程,应及时请上?#20817;?#24072;会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。

                        ⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

                         
                         
                        3.临床用药

                        详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药。

                        九、签名
                         

                        经?#25105;?#24072;、指导医师签全名,签名字迹清晰。

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                        2016考试时间:8月26日-27日

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                        技能考试6月17-23日

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                        ?#36866;?#20934;考证一般考试前20天开始打印

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